In einem Bericht erklärt Kim Swift, einer der Level Designer von Left 4 Dead 2, den Realismus Modus. Der Realismus Modus, so Swift, ist hauptsächlich für Fortgeschrittene Left 4 Dead 2 Spieler, denen der Experten Modus nicht herausfordernd genug ist. Doch auch weniger erfahrene Spieler können den Realismus Modus spielen, denn man kann auch hier noch weiterhin die Schwierigkeit einstellen.

Die wesentlichen Änderungen im Realismus Modus sind zum einen, dass die farbige Umrandung von besonderen Infizierten, verletzten Mitspieler und Items ausgeschaltet wird, wobei die Umrandung von Items und Waffen auf sehr kurze Distanz wieder eingeschaltet wird. Zum anderen sind bei Zombies, ähnlich wie in einigen Zombie-Filmen, nur Kopfschüsse wirklich effektiv. Brustschüsse machen zwar weiterhin Schaden, allerdings um einiges weniger.